保險行業專題研究:健康險深度研究

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3.一、 比拟英美，我國醫保系统與德國更加雷同

國際上典范的醫療保險模式重要有三種：一種是全民免费醫療保險模式，重要由 國度财務出資采辦醫療保險，代表國度為英國；一種是當局介入水平低，重要由 贸易康健保險公司承當保障责任，代表國度為美國；一種因此法定社會醫療保險 為主，私家醫療保險為辅，由雇主與雇員配合承當保费付出，代表國度為德國。 比拟之下，我國當前醫保系统與德國更加雷同。

3.1.一、英國：全民免费醫療保險模式，當局付出比例高

英國履行全民免费醫療保障轨制，即國度加密直播,醫療辦事系统（National Health Service，NHS），其醫療保險由國度财務出資采辦，資金来历重要為税收，居 民可在公立病院享受免费醫療，仅牙科、眼科和處方藥必要自付一部門，自付比 例很小，笼盖率跨越 90%1。NHS 系统重要有两個条理。第一条理因此社區為主 的下层醫療，如家庭大夫、牙醫、藥房、眼科查抄等；第二条理以病院為主，如 急诊、專科門诊、手術等。住民在進入第二条理的進一步醫治以前，必需先颠末 第一条理的下层醫療後，打點转诊手续後才能進入大病院就醫。

英國贸易康健險重要针對高收入人群，增漫空間有限。因為英國履行全民免费醫 療，住民平凡的根基醫療需求已获得保障，自付比例较低，贸易康健險重要為高 收入人群供给個性化高端醫療辦事（如保柏團體），重要付出被保險人的手術、 住院、照顾護士和 NHS 范畴以外的藥品费等。是以，贸易康健險在英國醫療保障 系统中其實不盘踞主导职位地方且费率较高，笼盖率较低。英國康健險保费年同比增速 除 2008 年金融危機之外，根基在瘦身茶, 10%摆布上下颠簸，且 2016 年以来，受英國 脱欧影响，保费增速承压；康健險深度密度虽自 2004 年以来呈逐年上升趋向， 但 2019 年康健險深度為 0.28%，较 2001 年高點（0.35%）仍低 0.07pct，且 属于國際偏低程度，将来增加潜力有限。

當局衛生付出比例较高，但呈逐年下滑趋向關節消炎止痛膏,。截至 2019 年，英國衛生付出布局 中，當局衛生付出占比高达 80.7%，但较 2通鼻膏,009 年降低了 2.1pct，住民自付比例 则由 2009 年的 12.3%晋升至 2019 年的 17.1%，猜测是英國免费醫療系统效力 较低致使的。一方面， 英國的免费醫療資本有限，患者醫治期待時候漫长，同 時供给免费醫療辦事的醫務职員属于國度事情职員范围，其報答與劳動量联系關系性 不大，事情缺少踊跃性，是以部門患者會转而選擇加入私家醫療保險，醫療資本 逐步向私立病院转移；另外一方面，贸易康健險费率较高，致使部門患者前期并未 采辦贸易醫療保險，得病後转向私立病院時，只能本身承當醫療用度。

3.1.二、美國：私家贸易康健險為主，當局保障為辅

美國當局供给的醫療保險规划仅笼盖少数群體，重要分為醫療赐顾帮衬保險 （Medicare）、醫療补贴保險（Medicaid）、兒童康健保險规划（CHIP）和 其他特别人群醫療福利保障规划（如退伍甲士事件部和國防部供给的康健保險） 等，此中以 Medicare 和 Medicaid 為主。

（1）醫療赐顾帮衬保險（Medicare）合用于 65 岁以上、65 岁如下残疾人和所有 春秋段得了终末期肾病（必要透析或肾移植的永恒性肾衰竭）人群，保费由雇主 和雇員配合承當，重要有 A、B、C、D 四個部門：

A 部門：住院保險（Hospital Insurance），包含病院的住院照顾護士、專業照顾護士 機構照顾護士、临终關切和家庭醫療保健。

B 部門：醫療保險（Medical Insurance），包含大夫和其他醫療保健供给者 供给的辦事、門诊照顾護士、家庭保健、醫療装備（如轮椅、助行器、病床和其他 装備）和預防性辦事（如筛查、打针或疫苗，和每一年康健拜候）。

C 部門：醫保上風规划（Medicare Advantage Plans），由私家公司供给可 以替换 AB 部門的 Medicare 规划，该规划可能會供给 AB 部門不包括的分外 福利（如目力、听力和牙科辦事），而且自付用度可能更低。

D 部門：處方藥承保范畴（Prescription Drug Coverage），重要付出處方藥 用美體霜,度。

（2）醫療补贴保險（Medicaid）合用于低收入成年人、兒童、妊妇、老年人和 残疾人，由州和联邦當局联合股助，按照 Medicaid 當局官网显示，截至 2021 年 5 月，Medicaid 共笼盖 7590 万人，笼盖率為 22.9%。

法定醫保笼盖不足為美國贸易康健險市場缔造广漠成长空間。作為贸易醫療保險 模式的代表，美國醫療保險付出大部門均由私营醫保機構供给，包含雇主為雇員 采辦的團體醫療保險和小我采辦的私家醫療保險。是以美國私家贸易康健險笼盖 率远超法定醫保，比年来一向不乱保持在 60%以上，截至 2019 年，私家贸易健 康險/Medicare/Medicaid/CHIP 笼盖率别離為 61.4%/18.3%/22.0%/2.2%，未 参保比例仅 9.7%。私家贸易康健險介入人数总體平缓增加，增速颠簸较小，虽 在 2008 年金融危機打击後呈現较大幅度负增加，後敏捷回升至不乱程度。

康健險衛生付出布局不乱，此中私家康健險付出占比最高。2010-2019 年，美國 私家康健保險在康健險衛生总付出中占比保持在 42%-45%之間，在衛生付出中 連结最高占比，而 Medicare 和 Madicaid 付出比例均不跨越 30%。

在较發财的贸易康健險市場下，美國衛生付出布局中，當局與小我自付比例均低 于世界均匀程度。受奥巴马醫改影响，更多事情单元不供给醫療保險且不合适醫 療赐顾帮衬保險和醫療补贴保險的住民也介入到法定醫保中，2010 年以来， Medicare 和 Medicaid 笼盖率及衛生付出不竭增长，2010-2018 年當局衛生支 出占比呈上升趋向，但 2019 年 50.4%的占比程度较同期世界均匀程度（54.4%） 仍低 4.0pct；2010-2018 年間小我自付比例逐年低落，2018 年仅為 10.8%，较 同期世界均匀程度 31.6%低 20.8pct，2019 年虽回升至 11.3%，较同期世界平 均程度 30.8%仍低 19.5pct。

3.1.三、德國：高笼盖率的法定社會醫療保險模式，與我國雷同

以法定社會醫療保險為主，笼盖率高达约 90%。德國事世界上首個創建强迫社 會保險轨制的國度，其醫保系统以法定社會醫療保險為主，收入低于尺度線的居 民必需加入，保费由雇主與雇員配合承當，私家醫療保險重要起弥补感化。按照 德國联邦社會保障辦公室表露，德法律王法公法定醫療保險笼盖率约莫為 90%。我國醫 保系统以知足住民根基需求的根基醫療保險為主，笼盖率 95%以上，贸易康健 險供给弥补保障，與德國雷同。

社保付出是德國衛生总付出最重要的資金来历。按照德國联邦统计局估计，2020 年德國衛生付出中，有 57.0%来自法定康健保險，10.8%来自社會持久照顾護士保險， 8.2%来自私家康健保險。比拟之下，2020 年我國衛生付出中，社保基金付出占 衛生总付出的比例仅 29.1%。

德國贸易康健險重要分為私家（贸易）醫療保險、弥补醫療保險、贸易照顾護士保險 三類。此中：

（1）私家醫療保險是德國贸易康健險中最重要部門。在德國，收入跨越必定水 平的住民可以退出社會醫療保險，選擇加入私家康健保險，同時自由职業者、公 務員（當局承當部門保费）和學生等群體不管收入若何也可志愿介入代價较低的私家康健保險。因為法定醫療保險缴费與收入挂钩，對付部門群體而言，私家醫 療保險代價可能更加廉價，而且私家醫療保險凡是會包括更好的辦事。

（2）弥补醫療保險重要笼盖更高質量的醫療辦事，比方单間病床、牙科昂扬费 用付出（如镶牙）和生理疾病醫治等。

（3）贸易照顾護士保險一般與私家醫療保險绑定，请求采辦私家醫療保險的住民必 须同時采辦贸易照顾護士保險，重要用于付出持久照護用度。

德國弥补醫療保險笼盖率呈较着上升趋向，高質量醫療辦事需求開释。德國私家 醫療保險参保人数虽迟钝上升，但其增速後進于弥补醫療保險，且其笼盖率保持 在 10%摆布，增加動力不足；而弥补醫療保險参保人数延续上升，截至 2018 年笼盖率达 31.3%，较 2000 年增加 14.3pct，猜测是由于跟着糊口程度不竭提 高，住民對高質量醫療辦事的需求得以開释。

德國康健險保费延续增加，虽增速放缓，但深度密度仍高于我國。估计受德國對 参保贸易康健險群體設置了收入門坎影响，保费增速虽連结正增加但增速逐步放 缓，截至 2019 年，德國康健險密度 493 欧元/人（554 美元/人），2000-2019 复合增速 3.6%，康健險深度為 1.19%，较 2000 年晋升 0.19pct，均高于我國 程度。

德國小我自付比例逐年低落，财務包袱加剧。截至 2019 年，德國小我自付比例 為 12.8%，较 2010 年低落 1.1pct，低于同期世界均匀程度 18.0pct；但當局衛 生付出占比由 2010 年 75.7%上升至 2019 年 77.7%，上升 2.0pct，且高于同期 世界均匀程度 23.3pct，财務包袱加剧。咱們猜测這主如果因為在德國衛生付出 布局中，法定醫保仍然承當重要付出方脚色，贸易康健險赔付占比仅 8%摆布， 比年来弥补醫療保險笼盖率虽不竭增长，但其保障范围重要在于高質量辦事，普 通人仍然必要私家醫療保險，而私家醫療保險笼盖率晋升迟钝，并未對當局财務 包袱起到较好的缓冲感化。

3.二、 财務压力下美國履历更值得鉴戒——以美國结合 康健團體為例

如今海內贸易康健險及醫保系统比力雷同德國模式，但跟着财務压力加大我國未 来贸易康健險成长還需鉴戒美國履历。

（1）英國 NHS 的全民免费醫療模式由當局主导，醫療保障充沛，解决住民大 部門根基醫療需求，贸易康健險需求重要集中在高端辦事，成长空間有限；

（2）美國經由過程市場化方法紧缩醫療本钱，将重要空間留给私家贸易保險公司， 當局不占主导，社保只笼盖少部門群體，保障有限，给贸易康健險带来了庞大發 展空間；

（3）德國醫保系统介于两者之間，社保轨制為强迫型，占重要职位地方，贸易康健 險與之平行成长，起首要弥补感化，與我國雷同，因财務包袱较重，贸易康健險 亟待成长。但德國因為法定醫保付出比例高于我國，衛生付出中小我自付比例已 處于较低程度，贸易康健險成长或将受限。

（4）我國醫保系统将来可能不會往英國標的目的成长，同時也没法彻底复制美國。

一方面，今朝在我國根基醫療保險笼盖率已稳居高位下，参保人数及基金累计 节余增速均下滑，而将来醫療付出仍将高速增加，社保在可預感的将来将面對 很實際的入不够出問題，當局财力難以支持不竭加速的醫療付出节拍和不竭升 级的醫療保障需求，将来没法做到雷同英國的全民免费醫療模式；

另外一方面，我國以公立醫療機構為主导，而美國以私立病院為主，在我國特點 社會主义市場經濟下，将来根基醫療保障依然會以當局主导，難以做到美國的 贸易化水平。

（5）财務压力下，我國贸易康健險将来成长模式可鉴戒美國履历。因為我國個 人衛生付出比例较高，财務压力下，這部門包袱将来需靠贸易康健險分管。今朝 我國贸易康健險赔付率及衛生付出占比均较低，亟需經由過程供應侧鼎新刺激需求释 放，開释其成长潜力。固然咱們没法彻底复制美國模式，但美國成熟且繁华的商 業康健險市場成长履历仍值得鉴戒。

结合康健市場份额位列全美第一。结合康健團體建立于 1974 年，是一家多元化 的醫療保健公司，2021 年實現总收入 2876.0 亿美元，同比增加 11.8%；归母 净利润 173.0 亿美元，同比增加 12.2%；業務利润率 8.3%，同比下滑 0.4pct； ROE 為 25.2%，同比增加 0.3pct。2020 年美國不测和康健險行業中，结合康健 市場份额 14.06%，位列第一。

是以，咱們以结合康健為例，阐發并鉴戒其营業模式。

3.2.一、辦理式醫療：保險與辦事营業协同成长

美國结合康健團體經由過程康健保險营業（UnitedHealthcare）和康健辦事营業 （Optum）两個互补营業的协同成长運行辦理式醫療保險模式，将康健保險、 康健辦理及醫療辦事等高價值链条串連，使得保險產物與康健辦事相辅相成，形 成完備的康健财產闭環，获得海量数据并機動應用于营業中以晋升其運作效力， 节制本钱的同時，晋升客户體驗并加强客户黏性。结合康健團體經由過程不竭收購各 家康健險行業及醫療保健行業公司来扩展本身营業邦畿，其收入来历包含基于危害產物的保费收入、基于藥房照顾護士辦事的產物收入、康健辦理辦事收入、投資收 入等。截至 2021 年，UnitedHealthcare 操纵 Optum 創建了包含 150 名大夫 和其他醫療保健專業职員，和 7000 多家病院和其他举措措施的醫療辦事收集。

结合康健的康健保險营業（UnitedHealthcare）包括私家贸易康健險营業和 與當局互助的社會保險营業，共分為四部門：

（1）Employer&Individual 供给雇主和小我营業，重要為雇主及小我供给傳统 產物、用户辦事產物、临床和藥學產物等各種贸易康健險產物。

（2）Medicare&Retirement 供给老年和退停業務，重要為 50 岁及以上群體提 供康健辦事，知足其預防和急性醫療保健特别需求，和處置老年人常見的慢性 病和其他專業問題辦事，重要定位于供给 C 部門醫保上風规划（Medicare Advantage）和 D 部門處方藥承保范畴（Prescription Drug Coverage），截至 2021 年，结合康健經由過程 C 和 D 部門规划共為 1600 万人（C 部門 650 万人+D 部門 950 万人）供给辦事。

（3）Co妹妹unity&State 供给當局醫療补贴营業，重要笼盖經濟處于劣势职位地方、 醫療辦事不足和没有雇主帮助醫療保險福利的弱势群體，包含贫苦家庭姑且支援 （TANF）和兒童康健保險规划（CHIP）等，截至 2021 年共為 770 万人供给服 務。

（4）Global 供给國際营業，供给醫療和牙科福利，重要經由過程针對本地生齿的健 康保險规划、照顾護士辦事、福利规划和危害和支援解决方案，為跨國和本地企業、 當局、保險公司、小我及其家庭供给辦事，操纵全世界資本為客户供给全世界醫療网 络及醫療转運辦事。

老年和退停業務為结合康健保險营業收入的重要進献来历。截至 2021 年，雇主 和小我营業、老年和退停業務、當局醫療补贴营業和國際营業對收入的進献比例 别離為 26.9%、45.1%、24.2%、3.7%。可見，老年和退停業務進献比例更大， 且呈逐年上升趋向。

康健辦事营業（Optum）作為保險营業的延长及弥补，重要由康健辦理公司 （OptumHealth）、康健信息科技公司（OptumInsight）、藥品辦事公司 （OptumRX）三家子公司構成，重要經由過程優化醫療質量、低落本钱、改良消费 者體驗和醫療辦事供给者绩效，操纵数据阐發、藥房醫療辦事、醫療保健辦事和 運营等多方面的怪异能力，提高总體醫療體系绩效。此中：

（1）OptumHeal百家樂, th 供给康健辦理辦事，重要感化為向患者供给包含事先預防、 事中辦理及過後病愈照顾護士等全流程的疾病辦理辦事。OptumHealth 經由過程自建醫 療團隊和签约其他醫療機構為客户供给包含保健、藥物供應、疾病辦理、住院治 療及病後病愈等完備醫療周期辦事。同時，Optum 還經由過程全資子公司 Optum 银举動客户供给金融辦事，為客户得到康健醫療辦事供给資金支撑。

（2）OptumInsight 供给康健信息辦事，重要感化為提高醫療機構辦事效力。 OptumInsight 重要經由過程数据采集阐發﹑康健信息技能支撑和醫療行業信息系 统開辟，為醫療行業供给数据、阐發、钻研、咨询、技能和托管辦事等解决方案， 帮忙醫療機構晋升辦事程度和效力，紧缩本钱。

（3）OptumRX 供给藥品福利辦理（Pharmacy Benefit Management，PBM）， 重要感化為低落参保人購藥本钱。OptumRX 經由過程其跨越 6.7 万家零售藥房、多 個藥品配送系统、專科和社區康健藥房構成的收集，供给全方位的藥品辦理辦事， 并經由過程其议價能力從付出端直接低落参保人購藥本钱。2021 年，OptumRX 管 理着 1120 亿美元的醫藥付出。

藥品福利辦理辦事為 Optum 收入的重要来历，康健辦理辦事的利润進献逐年增 长。截至 2021 年，结合康健經由過程康健辦理辦事、康健信息辦事、藥品福利辦理 辦事為 Optum 進献收入的比例别離為 34.3%、7.7%、57.9%，進献利润比例分 别為 37.2%、28.3%、34.5%，此中藥品福利辦理辦事對收入進献過半，康健管 理辦事對利润的進献逐年增加并于 2021 年景為重要的利润来历，同時藥品福利 辦理利润進献虽有所下滑，但仍超三成。可見，藥品作為醫藥行業首要畅通品， 公司經由過程其巨大营業范围带来的市場议價能力對購藥本钱的压降可為公司带来 可观事迹，而康健辦理辦事也正不竭加强其利润缔造能力。

Optum 收入進献逐年增长，與 UnitedHealthcare 配合鞭策结合康健事迹增加。

（1）康健保險营業為结合康健收入及利润的重要来历，截至 2021 年，结合健 康收入及利润布局中，United Healthcare 占比别離為 58.9%和 50.0%；

（2）Optum收入占比呈上升趋向，由2017年的 35.8%晋升至2021年的 41.1%， 共晋升 5.3pct；

（3）Optum 利润占比由 2017 年的 44.1%上升 3. 4pct 至 2019 年的 47.5%後， 2020 年降至 44.8%，猜测是因為疫情影响下，按辦事收费的照顾護士量削减，影响 了部門收益，2021 年疫情有所减缓，Optum 利润占比回升至 50.0%。

猜测跟着疫情影响减退，@住%42S91%民對辦%87hPe%事@需求扩展進级，Optum 收入及利润将来有 望延续增长，與 UnitedHealthcare 配合鞭策结合康健事迹稳健增加。

3.2.二、三大控费上風鞭策结合康健股價延续上行

结合康健經由過程辦事端三大控费上風為付出端压實本钱。咱們認為结合康健團體保 險與辦事营業最大的协同效應在于，其經由過程康健辦理公司（OptumHealth）、 康健信息科技公司（OptumInsight）、藥品辦事公司（OptumRX）赚取辦事费 的同時，也經由過程本身控费上風，從赔付率、用度率、購藥本钱三方面為付出端（即 保險营業）压實本钱，開释利润。

（1）赔付率：康健辦理公司（OptumHealth）經由過程康健辦理辦事，一方面為参 保人供给有针對性的康健辦理方案，如活動方案、平常保健方案、養分方案等， 鼓動勉励参保人事先預防，低落病發率，從泉源低落發生赔付的可能性；另外一方面通 過疾病辦理為参保人供给公道的醫治引导及用藥引导，低落参保人過分就诊、乱 用藥及用高價藥的几率，從而低落赔付率；同時，康健辦理流程中公司可經由過程健 康追踪發生的大量数据，辨認参保人康健危害及信誉危害，作為往後是不是续保以 及续保時是不是调解费率的根据。

（2）用度率：康健信息科技公司（OptumInsight）經由過程数据信息化技能供给各 類解决方案，一方面提高內部運营效力，削减用度付出，另外一方面帮忙外部醫療 機構晋升辦事程度及效力，帮忙醫療機構低落本钱，有助于醫療機構讓利于患者， 削减醫療用度付出。同時，OptumInsight 的信息平台也可帮忙 OptumHealth 對客户举行危害辨認和為 OptumRX 供给藥價會商根据，實現各辦事子公司之間 的协同效應。

（3）購藥本钱：因為美國施行醫藥分手轨制，可在藥品畅通環节中有用低落患 者醫療用度付出的藥品福利辦理（PBM）模式鼓起。PBM 運作模式主如果将参 保人、保險公司、醫療機構、藥店和制藥企業毗連起来，详细可以总结為如下 4 条線：

PBM保險公司参保人：参保人缴纳保费後，保險公司為其承保，按合同 商定比例承當部門藥费，而 PBM 為保險公司供给扣頭價，低落保險公司付出 金额。

PBM醫療機構参保人：参保人在醫療機構举行诊療後，醫療機構為其提 供處方，参保人依照處方開藥，PBM 操纵本身把握的醫療数据信息對處方進 行监視和控價。

PBM藥企藥店：藥企為将其贩卖的藥品纳入報销目次和藥店為進入 PBM 購藥收集，均為 PBM 供给回扣，PBM 可從该回扣與提供應付出端（即 保險公司）的扣頭中赚取差價，實現多方雙赢。

PBM藥店参保人：参保人在 PBM 供给的藥房收集采辦藥品，仅付出自付 金额，残剩部門均由保險公司承當。

是以，PBM 模式可有用低落付出端本钱同時赚取响應差價，而结合康健作為全 美不测和康健險行業市場份额排名第一的大型保險團體，巨大的营業范围也為其 在控费會商進程中增加了足够的底气與話语权。

三大控费上風鞭策结合康健股價延续上行。结合康健在赔付率、用度率、購藥成 本三方面的控费上風，成了團體缔造逾额收益及领先同行的護城河，其股價自 上市以来延续向上飙升，近 10 年股價涨幅近 10 倍。